Treating Physician Form (Indicator) Formulario Step 1 of 4 0% # Pensionado:* Folio:* Fecha:* DD slash MM slash YYYY Habitación:* Ingreso por:* Urgencia Accidente Admisión Enfermedad Ambulantorio Embarazo Fecha de Ingreso:* DD slash MM slash YYYY Hora de Ingreso:* : Hours Minutes Fecha de Egreso:* DD slash MM slash YYYY Hora de Egreso:* : Hours Minutes Pensionado Titular:* Pensionado Afectado:* Fecha de Nacimiento:*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexo: Masculino Femenino Hospital:*Selecciona HospitalHospital Angeles ChihuahuaHospital Christus MuguerzaClinica CumbresHospital PoliplazaHospital Medica SierraClinica DeliciasStar MedicaNúmero de Pensionado Afectado: Vigencia Hasta:Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Endosos Especiales: Eventos Médicos Previos: Diagnostico (Clave Internacional de Diagnósticos):*Selecciona DiagnósticoApendicitisTratamiento (CPT):Selecciona TratamientoApendicectomia por LaparoscopiaMédico Tratante:* Responsabilidad MáximaSuma Hospitalaria $:*Honorarios Médicos $:*Cirujano $:*Ayudante $:*Anestesiólogo $:*Subtotal $:*IVA:*TOTAL:*Desviaciones:Medicamentos $:*Hospitalarios $:*ObservacionesInternas Δ
